腰椎间盘突出症要不要做手术？

　　“突出”是腰椎退变的表现

　　人的脊柱有25节（骶尾椎算一节），每两节之间有一个软垫连接，就是椎间盘结构。腰椎间盘突出症主要是因为椎间盘退变老化后，在外力的作用下，其纤维环破裂，髓核从破裂处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰痛，下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。北京大学第三医院骨科主治医师钟沃权解释说，人类自进化到直立行走以后，腰椎就成了支撑躯干的中心，无论是站立或是坐位，腰部都承受着人体60%以上的重量。随着年龄的增长，很多人的腰椎不堪重负，腰椎老化退变的问题便摆在了面前。椎间盘突出是腰椎退变的常见表现。

　　“其实，不管大家在不在意，腰椎间盘的退变与老化都是一个自然存在的过程。”北京大学第三医院疼痛医学中心主治医师祝斌说。随着年龄的增长，腰椎间盘内髓核的含水量会逐渐减少，用句俗语来解释就是越来越“抽抽”；并可因失水引起椎节失稳、松动等改变。纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。每个人都存在退变的问题，但并不是每个人都会患腰椎间盘突出症。什么人易得此病呢？目前，比较公认的危险因素包括：解剖（结构）变异、遗传与种族因素、长期弯腰工作、久坐与颠簸状态、腰部外伤与吸烟等。也就是说，有“先天”因素，也有“后天”影响。

　　腰椎老化退变是个不可逆转的问题，但是正确认识它，对于减缓其退变速度、减轻症状甚至防止症状的出现都很有帮助。

　　多数患者可以保守治疗

　　腰痛是大多数腰椎间盘突出症患者最先出现的症状，发生率约91%，一般是下腰部疼痛，有时可伴有臀部疼痛。有的患者表现为坐骨神经痛。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在打喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。发生放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。还有的患者会有马尾神经症状，也就是马尾神经受到压迫所表现出的症状，主要有大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常；严重者可出现大小便失禁及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上较少见。

　　根据以上症状以及X线、CT、磁共振等检查，可以诊断腰椎间盘突出症。明确诊断后该如何治疗呢？“腰椎间盘突出症患者多数可以选择保守治疗，在症状明显（急性期）时，首选卧床休息，也可应用抗炎止痛、营养神经的药物来缓解症状。在症状缓解期积极进行康复训练，可巩固疗效。”钟沃权介绍说，康复训练包括：避免久坐（建议不超过1小时）、长时间弯腰姿势、搬重物及腰扭伤等；适度牵引，前提为不引起腰腿症状加重，若身体情况允许，也可通过单杠悬吊起到一定的牵引作用；控制体重；腰背肌锻炼等。

　　祝斌指出，腰椎的退变是一个逐渐发展的过程，这也就决定了在退变的不同阶段需要采取相应的治疗措施，这叫作“序贯治疗”。也就是常说的“能休息不吃药，能打针不手术，能微创不开刀”。腰椎间盘突出症的“序贯治疗”顺序依次是：休息、改变工作和生活习惯；用消炎止痛药、手法康复治疗、物理能量治疗；介入治疗，以及神经阻滞（封闭）、神经脉冲射频治疗；微创手术，包括椎间盘镜手术、椎间孔镜手术、显微镜手术等；传统开刀手术。

　　手术有严格的指征

　　对于一些患者来说，保守治疗并不能解决问题，这种情况下需要考虑手术。祝斌介绍说，出现以下情况时应该考虑手术：患病半年以上，正规保守治疗无效；疼痛剧烈，严重影响工作和生活；出现了肌肉力量下降、肌肉萎缩等问题；保守治疗有效，但反复发作且疼痛较重者；特殊类型的突出（椎间孔区、椎间孔外型突出）；出现了大小便不能控制的情况等。

　　“如果出现马尾综合征（即会阴部皮肤麻木、感觉减退，大小便功能障碍等）或神经根麻痹（如足下垂等严重影响下肢功能的情况），应尽快就医，此为急诊处理指征。”钟沃权指出。

　　目前的手术方式有微创和传统手术。祝斌介绍说，医生一般会用“车胎理论”来解释这个问题。微创就像是补胎，新车第一次扎车胎，如果不太严重，一般都先补胎。严重磨损的轮胎，如果补胎意义不大，就必须更换轮胎，而大开刀（传统手术）就相当于换轮胎。补胎是为了延长原车胎的使用年限，多次补胎没法再补的时候可以再选择换轮胎。所以，病人最初需要手术治疗时，医生多会选择微创。

　　以“三镜手术（椎间孔镜、椎间盘镜、显微镜）”为代表的脊柱微创手术的核心理念就是用最小的创伤，摘除突出的椎间盘部分，保留椎间盘主体，加速术后康复。祝斌说，脊柱微创内镜手术经过20多年的发展，已经充分证明了其优良的临床疗效。

　　然而“补胎”技术再高，也不能百分之百复原。脊柱微创手术的目的是取掉突出的部分腰椎间盘，不动主体，一般突出部分大概只占主体椎间盘的1/10。医生虽然可以去除掉质变部分，但是不能逆转量变过程。因此，祝斌提醒说，微创手术不是一劳永逸的，必要时还是要用传统手术进行治疗。